Door onderstaand formulier in te vullen kunt u uw gegevens doorgeven aan de praktijk.
Er is nog geen wachtlijst. Aanmelden kan ook direct telefonisch: 020-6161.933

Voornaam*:

Achternaam*:

Geslacht*:

Man Vrouw

Adres*:

Postcode*:

Plaats*:

Geboortedatum (dd-mm-yy):

Verzekeraar:

Polisnummer:

BSN nummer:

Telefoon:

Fax:

E-mail*:

Wanneer was uw laatste bezoek aan de tandarts?

  Toelichting of
     vragen
  

* = verplichte velden

Met het invullen van dit formulier laat u gegevens bij ons achter. Wij bewaren en gebruiken uitsluitend de persoonsgegevens die rechtstreeks door u worden opgegeven of waarvan bij opgave duidelijk is dat deze aan ons worden verstrekt om te verwerken. Voor het verzenden van dit online formulier dient u akkoord te gaan met de wijze waarop uw (persoons)gegevens worden verkregen en verzameld ten behoeve van uw verzoek tot het leggen van contact, dan wel de registratie voor en administratieve verwerking van uw patiŽntendossier bij Tandarts Achilles van der Laan. Bij verzending van dit online formulier bent u akkoord met de hierboven gestelde autorisatie.